Золгенсма (Zolgensma) — самый дорогой препарат в мире, который используют для лечения спинальной мышечной атрофии с помощью генной терапии. Это уникальное лекарство со способностью влиять на генетическую информацию пациента. Останавливает прогрессирование заболевания путем подавления патологического механизма, лежащего в основе развития спинальной мышечной атрофии. Цена Золгенсма внесена в Книгу рекордов Гиннеса, что связано с затратами на производство лекарственного вещества. Тем не менее простые пациенты могут получить средство с помощью государственного или частного спонсирования.
До появления этого препарата лечение спинальной мышечной атрофии не было возможным. Врачи применяли только поддерживающие методы, которые не останавливали прогрессирование заболевания. Теперь у пациентов с СМА во всем мире появилась надежда. Нужно ждать полноценного распространения лекарства с увеличением его доступности. Сейчас такой укол сделать себе могут немногие.
Золгенсма — препарат от спинальной мышечной атрофии
Это принципиально новое средство для лечения СМА на основе генной терапии, предполагающее непосредственное воздействие на патологический механизм развития болезни. Активный компонент лекарства — онасемноген абепарвовек. Производством занимается компания AveXis. Торговое обозначение: Zolgensma или Золгенсма. Механизм действия связан с внедрением функционирующей копии генетического участка SMN для предотвращения дальнейшего развития патологии с помощью стойкого выделения соответствующего белка. Этот лекарственный протеин поступает в организм пациента путем введением AAV-вируса девятого серотипа, попадающего в нужную зону через гематоэнцефалический барьер.
Особый механизм действия препарата предполагает непосредственное попадание вируса-носится в клетки с последующим терапевтическим воздействием без неблагоприятного влияния на исходную дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) клеток пациента. Средство используют в виде уколов один раз с помощью введения в вену инфузионным путем в течение часа. Больным до и после процедуры назначают кортикостероиды. К самым распространенным нежелательным реакциям на средство относят увеличение уровня ферментных соединений печени и рвоту. Золгенсма разрешили применять для детей в возрасте до двух лет с СМА первого типа в Соединенных штатах Америки, Японии, Бразилии и странах Европейского Союза.
Что такое спинальная мышечная атрофия
Это не одно определенное патологическое состояние, а группа наследственных болезней, которую обозначают аббривеатурой СМА. Характеризуется повреждением или полным уничтожением двигательных нервных клеток передних рогов спинного мозга. Причина развития связана с нарушением генов. Передается разными путями детям от родителей. Происходит мутация в генах SMN 1 ил 2, отвечающих за выделение формирующего сплай-сосомы белок. Спинальной мышечной атрофии дали такое название из-за того, что этиология заболевания связана непосредственно со спинномозговым отделом. У пациентов изменена функция поперечно-полосатоый мышечной ткани нижних конечностей, головы и шеи.
Патология развивается постепенно с прогрессированием симптоматики. С каждым годом ухудшаются функции произвольной двигательной активности. У детей раннего возраста, страдающих от СМА, отмечаются нарушения на уровня ползания, ходьбы, шейных движений и проглатывания пищи. Редко симптомы отмечаются со стороны верхних конечностей. Чувствительность не изменяется. Головной мозг не страдает, поэтому не возникает когнитивных нарушений. Постепенное развитие спинальной мышечной атрофии неизбежно приводит к инвалидизации или неблагоприятному прогнозу.
Полноценное лечение отсутствует. Разработаны методы поддержки и снижения скорости прогрессирования, включая диету. Главной задачей экспериментальной терапии считается увеличение выработки белка SMN. Это помогает остановить дальнейшее ухудшение двигательных функций. Есть разработанные препараты, которые предоставляют отдельным пациентам по программам государственного или частного финансирования. Это в том числе Золгенсма. Есть более дешевые медикаменты. Отдельные средства продолжают исследовать. Доступность к эффективным методам терапии у большинства пациентов с СМА ограничена.
Механизм действия
Золгенсма проявляет свои лекарственные свойства в качестве генной терапии. Обеспечивает замещение недостающего или измененного гена SMN 1 на рабочую копию, способную поддерживать формирование необходимого для функционирования двигательных нейронов белка SMN. Работающий ген SMN 1 расположен внутри вектора AAV-9-вируса, способного проникать внутрь человеческих клеток и вызывает лекарственные изменения без патологического влияния на существующую дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) или развития заболевания. Все генетические участки вирусных частиц замещены на информацию, необходимую для выделения белка.
Введение препарата Золгенсма производится внутривенным инфузионным путем. С кровотоком активный компонент попадает в спинномозговые структуры, преодолевая барьер крови и тканей центральной нервной системы. Происходит внедрение вируса-носителя в клетки в экспрессией необходимого гена и последующей сборкой нужного протеина. Проведенные исследования показали, что однократное введение химического соединения полноценно восстанавливает синтез протеина во всех участках спинного мозга. Поэтому можно считать, что разовый укол предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания и даже улучшает состояние пациента.
Фармакокинетика
Векторная дезоксирибонуклеиновая кислота после укола Золгенсма выходит со слюной, мочой и каловыми массами. В стуле уровень активного компоненты выше, чем в других биологических выделениях. Показатель векторной генетической информации в слюне в первые сутки после введения низкий. На протяжении трех недель происходит дополнительное понижение концентрации вплоть до невозможности обнаружить вещество. В каловых массах концентрация химического соединения выше, но также происходит понижение до полной невозможности обнаружить в течение одного-двух месяцев.
Было проведено исследование распределения химического соединения в организме человека. Наибольший уровень действующего вещества обнаружен в печеночной ткани. Дезоксирибонуклеиновая кислота выявлялась также в селезенке, сердечной мышце, поджелудочной железе, лимфоузлах паха, мышечной ткани скелета, периферических нервах, почечной ткани, легких, кишки, спинного и головного мозга. Специальный метод отслеживания показал, что протеин SMN появляется в двигательный нейронах спинномозговых структур и клетках головного мозга. Также появляется в сердечной мышце, печени, скелетной мускулатуре и других анатомических структурах.
Показания к применению Золгенсма
Золгенсма — препарат для генной терапии на основе аденовируса специального типа с внедренной информацией для кодирования белка, способного остановить прогрессирование спинальной мышечной атрофии. Предназначен для лечения детей в возрасте меньше двух лет с таким заболеванием и соответствующими мутациями, затрагивающими генетический участок SMN 1. Применение средства у других пациентов, включая взрослых людей с выраженными двигательными нарушениями на фоне СМА, не было исследовано в достаточной степени.
Противопоказания
Не обнаружены абсолютные ограничения к применению препарата. Безопасность и работоспособность активного компонента не были полностью проверены при лечении пациентов с прогрессированием двигательных нарушений при спинальной мышечной атрофии. Поэтому проведение терапии у таких людей возможно только в экспериментальных рамках. Это в первую очередь касается пациентов с полным параличом конечностей и необходимостью проведения искусственной вентиляции легких.
Инструкция по применению Золгенсма
Лекарство в инфузионной форме используют только один раз. Рекомендуемая дозировка препарата составляет 1,1 на 1014 векторных геномов на килограмм веса пациента. Лекарственное вещество вводит внутривенно в инфузионной форме в течение шестидесяти минут. За сутки до проведения процедуры пациенту назначают системные кортикостероиды в дозировке, соответствующей одному миллиграмму на килограмм веса преднизолона в день. Применение после процедуры не останавливать вплоть до тридцати суток. После окончания тридцатидневной терапии необходимо оценить печеночную функцию с помощью лабораторной диагностики.
Если у пациента обнаруживаются умеренные нарушения, понижать дозировку кортикостероидов на период еще двадцати восьми суток. Если нарушения не проходят, продолжить прием медикаментов в той же дозировке до достаточного уменьшения побочных эффектов со стороны печени. После этого понизить дозировку на еще двадцать восемь дней. Нужна консультация, если нет достаточного ответа на предложенный вариант терапии кортикостероидами.
Создание препарата
Компания Novartis проводило исследование вместе с организацией AveXis. Позже Novartis поглотила вторую компанию и осталась единственным разработчиком Золгенсма. Постепенно проект создания препарата для лечения спинальной мышечной атрофии расширялся. Это привело к тому, что к моменту массовых исследований было открыто больше двадцати центров разработки в Соединенных Штатах Америки. Это было необходимо для полного соответствия правилам создания медикаментов согласно FDA. Также компании Novartis был необходим достаточный штат сотрудников для исследовательской деятельности и производства медикаментов.
В период, когда FDA США разрешила применение средства в мае 2019 года, у разрабатывающей Золгенсма компании была исследовательская информация, полученная от тридцати шести больных спинальной мышечной атрофией первого типа в возрастной категории от двух недель до семи месяцев. Трем пациентам была введена пониженная дозировка, а тридцати трем — повышенная. Среди пациентов, которым досталась высокая дозировка, тридцать одному не нужна была искусственная вентиляция легких на постоянной основе. Девятнадцать пациентов, которым дали высокую дозировку, получили возможность самостоятельно сидеть.
Компания полагает, что без применения Золгенсма среди контрольной группы исследуемых пациентов выжило бы не больше десяти человек. Без терапии самостоятельное поддержание сидячего положения также не было бы возможным. Наибольшая длительность мониторинга пациента составила четыре с половиной года. Отдельные больные смогли стоять и самостоятельно передвигаться. Организация исследует другую группу людей без признаков заболевания, получивших медикаменты на протяжении шести недель после рождения. Двадцать два человека живы. Им не нужно искусственно вентилировать легкие. Сохранена двигательная функция.
За время проведенных обследований умерло двое больных. Это не было обусловлено применением лечения. В одном случае причиной смертельного исхода стала легочная недостаточность. В другом случае летальный исход был обусловлен ишемией мозга, обусловленной инфекционным процессом в дыхательных путях. Один человек покинул обследование из-за необходимости непрерывного применения ИВЛ.
Как получить Золгенсма в России
Летом 2020 года разработчик препарата решил зарегистрировать продукт в Российской федерации. На сегодняшний день средство все еще не прошло регистрацию, поэтому не одобрено для использования в стране. Транспортировать лекарство в Россию возможно только по жизненным показаниям и разрешениям с учетом закона номер 61 Ф3. Нужно проведение консилиума врачей и разрешение на транспортировку от Минздрава Российской Федерации. Разрешение на использование препарата в стране выдано только двум федеральным организациям. Лицензии были выданы после проведения обучения от компании-разработчика Золгенсма.
По состоянию на двадцать третье июля 2020 года укол Золгенсма был введен шестнадцати пациентам, гражданам Российской Федерации. Сегодня лечение этим средством не оплачивается на государственном уровне. Все больные получают терапию с помощью частных благотворительных организаций или других меценатов. Дата возможного одобрения препарата Минздравом неизвестна. Согласно заявлению президента, в будущем году в государственный бюджет поступят деньги с дополнительных налогов на лиц с высоким доходом, которые позволят оплатить лечение тяжелых орфанных заболеваний, включая спинальную мышечную атрофию.
Сейчас нет гарантированного способа получения Золгенсма. Необходимо связаться с частными фондами, занимающимися учетом людей с таким заболеваниям. В категорию кандидатов на лечение в первую очередь попадают дети в возрасте до двух лет. В США и других странах разработчик медикамента начал распространять уколы по типу лотереи. Допускается применение до сотни бесплатных дозировок в год. Этот принцип распределения был раскритикован многими людьми.
Особые указания
- Использование лекарства иногда вызывает острое поражение печеночной ткани. До применения лекарства у людей с врожденным видом спинальной мышечной аритмии обнаруживаются высокие показатели ферментных соединений печеночной ткани. Это АЛТ и АСТ с нормальными уровнями других ферментов. Необходим тщательный контроль состояния печеночной ткани до укола и после применения средства.
- Использование препарата иногда сопровождается увеличением показателя амино-трансфераз. У двух людей, обследованных по поводу применения средства, выявили увеличение АЛТ и АСТ в сорок восемь раз больше нормы. У этих людей без выраженных симптомов сохранялись обычные показатели общего билирубина. Применение кортикостероидов привело к нормализации лабораторных уровней.
- Полноценное обследование необходимо перед процедурой введения Золгенсма. Это лабораторные тесты печеночной функции, включая оценку количества ферментных соединений, общий билирубиновый уровень и протромбиновое время. Также состояние крови. Нужно контролировать состояние печеночной ткани не меньше трех месяцев после процедуры. Каждый день на протяжении месяца, через неделю на протяжении 2-3 месяцев вплоть до нормализации показателей.
- При обследовании препарата было обнаружено временное увеличение показателя сердечного тропонина I после процедуры. Клиническая значимость этого изменения не определена. Возможно токсическое действие на сердечную мышцу. Следует контролировать показатель этого химического соединения по тому же принципу, что функцию печеночной ткани.
Полные сведения есть в официальной инструкции. Это взаимодействие с другими медикаментами, дополнительные указания, способ введения. Процедуру может провести только лицензированный медицинский центр. Лекарство невозможно купить свободно и применить самостоятельно.
Цена Золгенсма
Это самое дорогое лекарство в мире. На сегодняшний день цена одной дозировки препарата составляет 2,125 миллионов долларов или примерно 160 миллионов российских рублей. Высокая стоимость обусловлена дороговизной производства средства, технологическим процессом и значимостью терапии. Изначальная экономически выгодная цена Золгенсма определялась на уровне 4 миллионов долларов, но позже ценовая политика было скорректирована производителем. Поскольку редкий родитель сможет оплатить такое лечение своего больного ребенка с СМА, возможность получения укола преимущественно связана с государственным финансированием и благотворительностью.
Золгенсма остается самым дорогостоящим препаратом в мире. Одного укола достаточно для лечения спинальной мышечной атрофии. Средство в первую очередь предназначено для детей до двух лет без выраженного прогрессирования заболевания.
